Его  Преосвященству
Преосвященнейшему Иринею,
епископу Орскому и Гайскому

___________________________________________________________________________
Фамилия Имя Отчество полностью.              Клирик указывает сан

Адрес регистрации / почтовый адрес:_____________________

__________________________________________________

Тел. _____________________,  E-mail: ______________________

ПРОШЕНИЕ

Ваше  Преосвященство,  прошу  Вашего  благословения

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________

Вашего Преосвященства смиренный послушник

___________________________                         ___________________________
                        сан                                                                                                                       подпись
                                      			
«____» _____________ 20___ года